wniosek	
o pozwolenie na budowę	
(PB-1)	
Podstawa prawna: Art. 28 ust. 1 w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 i 2c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: Starostwo Powiatowe w Hajnówce, Wydział Budownictwa i Ochrony Środowiska 17-200 Hajnówka 
ul. A. Zina 1	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: .....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...........................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: ..................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ....................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: .......................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy:................	Poczta: .................................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	

4. DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU1)	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.	
	Budowa nowego obiektu budowlanego.	
	Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.	
	Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego.	
	Odbudowa obiektu budowlanego.	
	Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione.	
5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO3)	
...........................................................................................................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: .................................................................................................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ...................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .............................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ........................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): ...............................................................................................................................	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).	
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym5).	
Inne (wymagane przepisami prawa):
	............................................................................................................................................................................
	………………………………………………………………………………………………………………….	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą Informacyjną RODO.
	
..........................................................................................................................................................................................	
		
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.	
3)	Nazwa powinna w sposób ogólny określać zamierzenie budowlane, np. „ Zespół budynków jednorodzinnych wraz z infranstukturą”.	
4)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.	
5)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.